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贵州“6.12”较大中毒和窒息事故调查报告公布!9人死亡!追责21人!

发表于:2022年05月14日

2021年6月12日,贵阳经济技术开发区丰报云村发生甲酸甲酯混合液挥发蒸气泄漏中毒和窒息较大事故,造成9人死亡、3人受伤。经省政府提级调查,认定此次事故是一起生产安全责任事故

省纪委省监委依规依纪依法提级开展审查调查,对贵阳经开区党工委、管委会,贵阳市花溪区小孟街道党工委、管委会等6家责任单位和21名相关责任人员进行追责问责。其中,党纪政务处分19人,诫勉1人,批评教育1人。

同时,针对安全生产监管不到位等问题,向贵阳经开区管委会、贵阳市花溪区小孟街道党工委发出纪检监察建议。

经调查:

事故直接原因
未经危险化学品生产、储存许可的贵州三强公司作业点6 名作业人员违规作业,将卸料软管一端连接至运输罐车阀门, 另一端直接插入危险化学品储罐顶部人孔进行敞开式卸料, 卸入储罐内的甲酸甲酯混合液挥发蒸气从顶部人孔溢出并在 地势低洼、窝风的作业现场沉积漫延,致使现场作业人员和 相邻民宅人员中毒和窒息死亡。
人员中毒和窒息原因分析
1.人的因素。卸车作业人员违规直接将卸料软管插入1#卧 式储罐顶部人孔进行敞开式卸料,卸料过程中1#卧式储罐内大 量甲酸甲酯混合液挥发形成蒸气从储罐顶部人孔溢出扩散漫延。

2.物的因素。事故调查组从1#卧式储罐中取样品送有相应 资质机构作物理危险性鉴定和司法鉴定,经鉴定由运输罐车卸入 1#卧式储罐内的甲酸甲酯混合液属于危险化学品,其毒性与甲 酸甲酯合格品差异较大,是造成中毒窒息的主要原因。

3.环境的因素。一是事故场地环境。事故场所地处低洼、 窝风地带,东面低于花冠路护坡约3.5米,西面低于自建房群 约4米,北面低于现场进口约2米。甲酸甲酯混合液蒸气比空 气密度大。事发时段无风(静风,风速0m/s),导致泄漏的 有毒蒸气大量积聚不易扩散。二是气象状况。贵阳经开区2021 年6月11日20时-12日20时温度20.3-30.1℃。事故现场1#卧 式储罐露天布置,无遮阳遮雨设施,甲酸甲酯混合液属易挥发物 质,环境温度较高和罐内有限空间加速甲酸甲酯混合液的挥发。

事故主要教训
(一)事故企业严重非法违法违规生产经营

(二)属地安全生产工作责任落实不到位

(三)重大安全风险隐患漏管失控

(四)未形成安全生产齐抓共管工作合力 


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